Det er sen aften, og Ditte Wittendorff ligger i et fødselskar fuld af vand i den lille stue i lejligheden på Amager.

Foran hende sidder kæresten Andreas Bech Mikkelsen på hug og støtter med en hånd på hendes lænd, når veerne kommer.

Jordemoderen lytter til barnets hjertelyd.

- Barnet har brug for snart at komme ud, siger jordemoderen ifølge journalen.

Hun måler en hjertelyd på 175. Det er alt for højt, og Ditte Wittendorff oplever, at jordemoderen bliver anspændt.

På dette tidspunkt er det 21 timer siden, at Ditte Wittendorffs vand er gået, og hun sidder stadig i fødselskarret. Noget som egentlig er imod de nationale anbefalinger på grund af risiko for infektion.

Når barnets hjertelyd er for høj, skal man ifølge de faglige krav for fødsler i Region Hovedstaden fremskynde fødslen eller ringe 1-1-2. Men jordemoderen gør ikke noget de næste 13 minutter, fortæller forældrene.

- Hun sætter sig på sofaen og gør ingenting, siger Ditte Wittendorff.

Jordemoderen har ikke noteret noget i den håndskrevne journal om, hvad hun gør, da hun konstaterer den høje hjertelyd. Vi har spurgt jordemoderen, men hun ønsker ikke at stille op til interview.

Vilhelm bliver født slap i kroppen, og han trækker ikke vejret.

I dag er han hjerneskadet.

- Vi har begge to meget vrede rettet mod os selv, fordi vi valgte at stole på dem, siger Ditte Wittendorff.

Det viser sig nemlig nu, at de jordemødre, som har hjulpet Ditte Wittendorff under graviditet og fødsel, har en række af sager med fejl og kritik igennem de sidste 15 år. Noget som myndighederne vidste, men det gjorde parret ikke.

En naturlig fødsel

Ditte Wittendorff og Andreas Bech Mikkelsen fandt ud af, at de skulle være forældre på Dittes fars fødselsdag for to år siden. Vilhelm var et ønskebarn, og han var også deres første barn.

Mens Dittes mave voksede, var medierne fulde af historier om travle offentlige fødegange.

Historierne påvirkede Ditte Wittendorff, og derfor googlede hun sig frem til fødselsforberedelse hos den private jordemodervirksomhed ”Moderhuset Maia”.

- Planen var, at jeg skulle føde på et hospital, og jeg ville gerne føle mig klædt ordentligt på til at vide, hvad jeg gik ind til, når jeg skulle føde på en travl fødegang. Og på deres hjemmeside stod der, at de støttede op om den naturlige fødsel, som var den måde, jeg gerne ville føde på, fortæller hun.

På Moderhuset Maias hjemmeside kan man blandt andet læse, at de har en ”holistisk” tilgang til fødslen og mener, at kvinder er ”kodet til at føde”, og at det er ”en gave fra naturen”, som kvinder ”skal være åbne for at modtage.”

I en video på Moderhusets facebook-side siger den ene jordemoder, at kvinder skal tage det på sig at føde.

Den anden jordemoder siger i en udenlandsk youtube-video: ”Jeg tror, at det er bedst for hele dynamikken i en fødsel at være omgivet af mennesker, der ikke holder øje med ”hvornår går det galt?”, men som støtter det, der går rigtigt.”

Parret, som hverken har set facebook- eller youtube-videoen, starter til fødselsforberedelse i Moderhuset Maia, hvor to jordemødre står for undervisningen.

- Der var rigtig mange røverhistorier om, hvor skidt det var på hospitalerne, og hvor fjollet det var, når det i virkeligheden var helt sikkert at føde hjemme. Det fyldte en del, husker Andreas Bech Mikkelsen.

Ditte Wittendorff oplevede også, hvordan jordemødrene i Moderhuset Maia fik hendes begyndende frygt for de travle hospitaler til at vokse:

- Jeg bekymrede mig meget om, hvis jeg pludseligt blev sendt til kejsersnit, og de skabte ligesom det billede af, at det er det, der sker. Jeg blev bange for at skulle på hospitalet, siger hun.

- Hvis man skal være lidt grov, så mener jeg måske, at det grænser op til manipulation, siger Andreas Bech Mikkelsen.

DR har været i kontakt med en anden deltager, Jos Kielgast, der gik til fødselsforberedelse med parret. Han bekræfter, at jordemødrene var meget kritisk indstillet over for læger og hospitaler og talte for den naturlige hjemmefødsel.

- De latterliggjorde hospitalerne. De talte om, hvor skørt det var at føde på et hospital og skabte ligesom en modkultur mod samfundets almindelige måde at håndtere fødsler på, siger han.

- Hos dem blev fødslen gjort til et selvudviklingsprojekt for moderen, hvor hun bare skulle lade naturen råde og åbne sit hjerte, så skulle det nok blive en leg at føde børn, siger Jos Kielgast.

Vi har i løbet af de seneste to uger spurgt de to jordemødre i Moderhuset Maia om, hvad de siger til kritikken af fødselsforberedelsen. De har ikke ønsket at udtale sig om sagen til DR.

Fødslen nærmede sig, og parret, som oprindeligt havde regnet med, at de skulle føde på hospitalet, besluttede sig nu for at føde hjemme, da Ditte Wittendorff var mest tryg ved at have den samme jordemoder til hele fødslen. Herefter betalte de Moderhuset Maia de 32.000 kroner, det kostede.

”Man skal tænke det værste scenarie”

Den 8. januar 2022 går vandet.

På det tidspunkt har Ditte Wittendorff ikke set sin jordemoder i over en måned.

På offentlige hospitaler er det praksis, at man ser jordemoderen to til tre gange i måneden inden fødslen.

Men Ifølge Ditte Wittendorff beder Moderhuset Maia hende om selv at lave undersøgelser af maven, måle babyens hjertelyd med et særligt apparat og notere det i vandrejournalen, som er det sted, man noterer graviditetens udvikling.

I vandrejournalen har jordemoderen ikke skrevet noget i den sidste måned op til fødslen.

- De overbeviste mig om, at det kunne jeg godt selv. Men bagefter har jeg virkelig undret mig over, at de gav mig så stort et ansvar for selv at lave de undersøgelser, siger Ditte Wittendorff.

Da veerne begynder at tage til, kommer den ene jordemoder hjem til parret.

Men fødslen går ikke som håbet.

Da fødslen har været i gang i 21 timer, måler jordemoderen barnets hjertelyd til 175, hvilket er alt for højt.

Hun fortæller forældrene, at barnet har brug for at komme ud og sætter sig, ifølge forældrene, over i sofaen og måler ikke hjertelyd de næste 13 minutter, indtil Vilhelm er født.

Til Styrelsen for Patientsikkerhed har jordemoderen forklaret, at hun vurderede, at ”barnet kunne fødes hurtigt ved at holde koncentrationen og undgå forstyrrelser, der kunne medføre vesvækkelse” og at ”hurtig forløsning blev prioriteret frem for at prøve at finde den rigtige vinkel til at lytte til hjertelyd.”

Når man måler en høj hjertelyd, kan det være tegn på at barnet bevæger sig, men det kan også betyde, at barnet er stresset eller har fået en infektion.

Her skal jordemoderen typisk ringe efter en ambulance eller fremskynde fødslen, f.eks. med et klip i kvindens mellemkød, så barnet hurtigere kan komme ud.

Det fortæller Anette Lund Frederiksen, der er chefjordemoder på Odense Universitetshospital, som udtaler sig generelt og ikke om den konkrete sag.

- Man skal tænke det værste scenarie. Og det værste scenarie det er, at man kan stå med et barn, der har brug for hjælp efter fødslen. Så man skal tage de foranstaltninger, det overhovedet er muligt at tage i hjemmet i forhold til at få fødslen afsluttet så hurtigt som muligt, siger hun.

- Det er fordi, at jo længere tid, at barnet er i den her situation, jo mere surt bliver barnets blod. Og når barnets blod bliver surt, så er det tegn på, at der er iltmangel. Og så er vi der, hvor man taler om en risiko for skade på kort eller langt sigt, fortæller Anette Lund Frederiksen.

Ifølge flere afgørelser fra sundhedsmyndighederne, der har set på sagen, burde jordemoderen have taget Ditte Wittendorff op af karret og ringet efter en ambulance med det samme, hun hørte den høje hjertelyd.

”Der starter katastrofefilmen”

Andreas Bech Mikkelsen tager imod sin søn, da han bliver født i fødselskarret.

Han husker, hvordan han tager imod babyen, som er slimet og blålig i huden. Jordemoderen tager babyen hurtigt ud af hænderne på den nybagte far og fører barnet op mod moderen.

- Og så beder hun mig om at suge hans næse fri for fostervand, fortæller Ditte Wittendorff.

- Jeg tænker: Hvordan fanden gør jeg det? Jeg dækker bare hans næse og suger og spytter noget fostervand ud, siger hun.

Nu siger jordemoderen, at der skal ringes efter en ambulance. Andreas Bech Mikkelsen tørrer i al hast vandet fra karret af sine hænder, og trykker 1-1-2 på telefonen.

- Jeg tænker fuck, fuck, fuck. Jeg ved godt, at det her er noget rigtig lort. Der starter katastrofefilmen, siger han.

Han ser sin kæreste ligge i et badekar, hvor vandet er rødt af blod. Han ser sin nyfødte søn på gulvet, der er helt slap og blålig og ikke trækker vejret.

Han ser, hvordan jordemoderen er bøjet ind over drengen.

I journalen skriver jordemoderen: ”Jeg forsætter med at ventilere, uden reaktion. Puls falder. Derfor gøres nu både ventilation og hjertemassage.”

Jordemoderen forsøger i ni minutter at genoplive Vilhelm, men det lykkes ikke.

Da lægeambulancen ankommer, får redderne hurtigt liv i ham.

Det fremgår af akutlægerapporten, hvor redderen skriver, at barnet var ”nem at ventilere”.

Ditte Wittendorff mister meget blod, cirka 1000 ml skønnes det senere, og familien kører i ambulance til Rigshospitalet. Jordemoderen tager ikke med ambulancen.

Det vækker undren blandt personalet på Rigshospitalet, fortæller fødselslæge Bjarke Lund Sørensen.

- Det ville absolut have været godt for moderens sikkerhed under transporten, at jordemoderen havde været med. Fordi hun kan nogle håndgreb til at stoppe blødningen. Sådan en blødning kan udvikle sig meget hurtigt og er ude i verden den hyppigste årsag til, at kvinder dør i forbindelse med fødsler, siger han.

Bjarke Lund Sørensen arbejder i dag på et andet hospital, men var ansat på Rigshospitalet, den dag familien kom ind, og han husker episoden.

- Det var noget, vi så på med alvor, fordi det er et barn, der kommer ind med svær iltmangel, og som har været igennem en genoplivning. Så det var en alvorlig sag, siger han.

Personalet på Rigshospitalet sender to dage efter fødslen en bekymringshenvendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor de udtrykker bekymring for den behandling, som den private jordemoder har udført.

Til Styrelsen for Patientsikkerhed forklarer jordemoderen, at hun på grund af COVID-19 restriktionerne ikke kunne komme med ind på hverken traumecenteret eller neonatal-afdelingen. Det har ikke været muligt for DR at få jordemoderen til at uddybe dette.

”Han skal have hjælp til alt”

Vilhelm er i dag hjerneskadet og lever med cerebral parese, der gør det svært for ham at bevæge sig.

Cerebral parese kan blandt andet skyldes blodpropper, iltmangel eller infektion ved fødslen.

Når Vilhelm skal have mad, fylder forældrene en plastiksprøjte op og trykker den flydende mad igennem et plastikrør ind til hans sonde i maven.

Når han ligger på sit legetæppe, kigger han på sit raslende legetøj med store blå og spændte øjne. Men han kan ikke selv få fat på det, selvom han prøver. Armene vil ikke og går i spasmer.

Han er snart halvandet år, men kan hverken selv gå eller sidde op, og han kan ikke være alene et eneste øjeblik.

- Han skal have hjælp til alt. Han er svært spastisk og kan ikke bevæge sig rundt. Han kan ikke køre i klapvogn eller barnevogn. Vi kan ingenting, siger Ditte Wittendorff.

- Som familie er vi handicappede. Vi er i praksis i husarrest her, siger Andreas Bech Mikkelsen.

Sagen om Vilhelm fører til, at Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn giver den private jordemoder kritik med indskærpelse, som er den hårdeste påtale, de kan give.

Nævnet kritiserer jordemoderen for at hun under Vilhelms fødsel "ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen."

Jordemoderen har ikke ønsket at udtale sig om sagen til DR, men siger om Vilhelms fødsel igennem sin advokat til Styrelsen for Patientsikkerhed, at hun tager “Disciplinærnævnets kritik til sig” og burde ”have afbrudt vandfødslen” og derefter have taget ”initiativer til at fremme fødslen samtidig med en intensivering af hjertelydsovervågningen”.

Sager i 15 år

Men det er ikke første gang, at sundhedsmyndighederne har haft Moderhuset Maia i søgelyset.

Aktindsigter, som DR har fået, viser, at jordemødrene fra Moderhuset Maia i de sidste 15 år flere gange har fået kritik, og at offentlige fødeafdelinger gentagne gange har advaret sundhedsmyndighederne om den private jordemodervirksomhed.

Allerede to år efter at jordemødrene åbner ”Fødeklinik Maia”, som de kaldte sig dengang, vækker en sag i 2008 om en hjemmefødsel opsigt hos myndighederne.

Jordemødrene står for en hjemmefødsel, hvor kvinden er gået mere end tre uger over tid. De har ikke informeret hende om risikoen ved en graviditet, der går over tid, lyder kritikken fra Patientklagenævnet. Barnet dør i maven.

I 2009 gennemfører den ene jordemoder en hjemmefødsel, hvor barnet ligger med fødderne først, men kvinden kommer ikke på hospitalet. Barnet trækker ikke vejret 20 minutter efter fødslen, men overlever.

Den fødende burde, ifølge Patientklagenævnet, være sendt på hospital tidligere, og der burde være sendt bud efter en læge.

Efter de to sager i 2008 og 2009 giver Patientklagenævnet jordemødrene kritik i 2010 og indskærper over for begge jordemødre, at de skal ”udvise større omhu” i deres fremtidige virke.

I 2018 sender en overlæge på Hvidovre Hospital en bekymringshenvendelse til Sundhedsstyrelsen. Overlægen skriver om en kvinde, der bliver indlagt direkte på operationsstuen efter en hjemmefødsel med jordemødrene. Hospitalet vurderer, at kvinden aldrig burde have født hjemme. De skriver, at Moderhuset Maia glemmer at give børn cpr-numre, hvilket kan forhindre børnene i at få vigtige undersøgelser efter fødslen. Styrelsen for Patientsikkerhed reagerer først på bekymringshenvendelsen i 2019.

I 2019 havner endnu en bekymringshenvendelse i mailboksen hos Styrelsen for Patientsikkerhed. En chefjordemoder fra Rigshospitalet anmelder et af Moderhuset Maias kurser.

Styrelsen for Patientsikkerhed beslutter at lave et tilsyn. Ved tilsynet konkluderer styrelsen, at der i Moderhuset Maia ”…er større problemer af betydning for patientsikkerheden”. De giver virksomheden et påbud om at forbedre forholdene i Moderhuset Maia.

To år efter at de har givet påbuddet, ophæver Styrelsen for Patientsikkerhed påbuddet og vurderer nu, at virksomheden ikke længere er til fare for patientsikkerheden.

To måneder efter går Vilhelms fødsel i gang.

Lektor i sundhedsjura på SDU Kent Kristensen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed har gennemgået sagerne i Moderhuset Maia.

- Det er sager om at udvise grov forsømmelighed, det er sager om manglende fødselsovervågning, det er sager om manglende overvågning af hjertelyd. Det er også sager, der udgør en væsentlig risiko for den fødende, siger Kent Kristensen.

- Vi graduerer jo patientsikkerhed i alvorlighed. Og det her er stort set alle sammen alvorlige hændelser, siger Inge Kristensen, der er direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som er en forening, der samarbejder med sundhedsvæsenet om at forbedre patientsikkerheden

Inge Kristensen undrer sig over, at myndighederne ikke har fulgt Moderhuset Maia tættere.

- At der ikke er blevet reageret, det undrer mig meget, og det er selvfølgelig et stort problem for patientsikkerheden, siger hun.

'Hvorfor er de ikke blevet stoppet?'

I dag kan Vilhelms forældre heller ikke forstå, hvorfor myndighederne ikke har stoppet de private jordemødre.

- Jeg synes, at de har fejlet fuldstændigt. Hvorfor er de ikke blevet stoppet for længst, siger Andreas Bech Mikkelsen og forsætter:

- Vi sidder tilbage med en følelse af, at det var fuldstændigt konsekvensløst. At de (jordemødrene, red.) kunne sige og gøre, hvad der passede dem, og det har så enorme konsekvenser for Vilhelm og for os, siger han.

Forældrene undrer sig i dag over, hvorfor de ikke har haft mulighed for at få indblik i de sager, myndighederne havde på Moderhuset Maia, inden de valgte at føde med dem.

- Der er jo ingen almindelige borgere, der ved, hvor man skal lede efter relevant information i styrelsens akter. Systemet ville jo drukne, hvis alle kunder skulle søge aktindsigt hos Styrelsen for Patientsikkerhed, inden de skulle bruge private jordemødre, siger Andreas Bech Mikkelsen.

Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der har ansvaret for at kontrollere sundhedspersoner i Danmark.

- Det er tragisk og rigtig kedeligt, når der sker noget, som der er sket med Vilhelm, men vores tilsyn kan ikke sikre, at sådan noget aldrig sker, siger Bente Møller, enhedschef for tilsyn og rådgivning hos Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen erkender i dag, at de burde have lavet tilsyn tidligere efter bekymringshenvendelsen fra Hvidovre Hospital i 2018.

- Det er en beklagelig fejl fra os, at vi ikke har fået reageret på den allerede i 2018.

Så set i bakspejlet, så kunne I ikke have gjort mere for at undgå, at den fødsel går galt?

- Det mener jeg ikke, at vi kunne. Vi har været på tilsynet, og vi har vurderet de forskellige forhold, og vi har set, at tingene var kommet i orden. Det er klart, at det er vigtigt, at man også som patient – i dette tilfælde fødende – er i tæt dialog med sine jordemødre om, hvad man ønsker omkring fødslen, siger Bente Møller.

For forældrene er det helt uforståeligt, at de har ansvaret for at tjekke op på, om jordemødrene lever op til de gældende retningslinjer og har styr på patientsikkerheden.

- Spørgsmål: Burde I ikke selv have undersøgt Moderhuset Maia bedre, inden I valgte dem?

- Nej. Hvorfor kan man ikke stole på, at når det er autoriserede jordemødre, at de så ikke følger nogle helt standard sikkerhedsmæssige procedurer?, siger Ditte Wittendorff.

Styrelse: "Gentagen kritisabel faglig virksomhed"

På grund af sagen om Vilhelm har Styrelsen for Patientsikkerhed undersøgt jordemoderen for at afgøre om hendes arbejde som jordemoder skal indskrænkes i to år, som er den maksimale straf, styrelsen kan give.

Her har de vurderet journaler fra ti fødsler, som jordemoderen har stået for. Manglende overvågning af hjertelyd går igen i flere fødselsforløb.

Om de ti journaler, som Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemgået, siger jordemoderen igennem sin advokat til styrelsen, at hun er uenig i vurderingen af de ti forløb.

Jordemoderen fortæller også, at hun i forbindelse med sagen om Vilhelm er blevet mere opmærksom på, at hun skal beskrive måling af hjertelyd mere detaljeret i journalen, og at hun nu har været på ”kursus i journalføring”.

Hun forklarer, at hun under Vilhelms fødsel glemte at fortælle om den øgede risiko ved at sidde i kar efter 18 timer, men at det var blevet sagt til fødselsforberedelsen.

Til styrelsens arbejde med at indskrænke hendes jordemoderautorisation i to år, skriver hun gennem sin advokat i et høringssvar til styrelsen, at det vil ”være en uforholdsmæssig foranstaltning, der hverken står mål med forseelserne, eller som kan anses for nødvendig for at sikre patientsikkerheden.”

Efter at have undersøgt jordemoderen har Styrelsen for Patientsikkerhed netop besluttet, at jordemoderen ikke må arbejde med hjemmefødsler i op til to år. Det er den hårdeste sanktion, styrelsen kan give.

Det er styrelsens vurdering, at jordemoderen "ved sin håndtering af hjemmefødsler groft har tilsidesat sine faglige forpligtelser samt udvist gentagen kritisabel faglig virksomhed og derved været til fare for patientsikkerheden."

I dag er Vilhelms fremtid usikker. Han er ind og ud af hospitalsindlæggelser og går til genoptræning. Håbet er, at han en dag kan spise selv.

Ditte Wittendorff giver Vilhelm et varmt kram i sofaen, inden han skal have mad gennem sonden.

- Så får du snabel på. Dut, siger hun, mens hun smiler til ham og trykker gummislangen fast til maven.

- Du er vist en sulten lille mand.

Hun aer ham over det lyse hår.

- Håbet er, at han bliver velfungerende. At han ikke kommer til at skulle opereres for mange gange, at han ikke får for meget smerte, siger Ditte Wittendorff.

- Man skal have håb, men håb er en meget svær størrelse i den her situation, fordi man bliver bare skuffet, siger Andreas Bech Mikkelsen.